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心肺复苏

2017年1月13日16:30 在许昌市立医院五楼学术报告厅由急诊科宋伟中主任对全院的医务人员进行了“心肺复苏”的培训。

1.生存链:由2005年的四早生存链改为五个链环:
   (1)早期识别与呼叫;
   (2)早期CPR:强调胸外心脏按压,对未经培训的普通目击者,鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR;
   (3)早期除颤:如有指征应快速除颤;
   (4)有效的高级生命支持(ALS);
   (5)完整的心脏骤停后处理。
2.几个数字的变化:
   (1)胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min,但不超过120次/min”
   (2)按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”,但不超过6cm
   (3)人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变
   (4)强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR,弱化人工呼吸的作用,对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸
   (5)除颤能量不变(单向波360J 双向波200J),但更强调CPR
   (6)肾上腺素用法用量不变,不推荐对心脏停搏或无脉电活动(PEA)者常规使用阿托品
  (7)维持自主循环恢复 (ROSC)的血氧饱和度在94%-98%
   (8)血糖超过10mmol/L即应控制,但强调应避免低血糖
   (9)强化按压的重要性,按压间断时间不超过5s

3.整合修改了基本生命支持(BLS)和高级生命支持 (ACLS)程序图
2010年AHA(美国心脏学会)的CPR和ECC(心血管急救)指南最新发生变化是将成人和儿童患者(不包括新生儿)BLS中“ABC”(气道,呼吸,胸外按压)的步骤更改为“CAB”(胸外按压,气道,呼吸)。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间,这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下:

绝大多数心跳骤停发生在成人,据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速(VT)患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。
按ABC顺序,现场急救者开放气道、嘴对嘴呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备会导致胸外按压延误。通过改变顺序,使胸外按压开始的更快,至胸外按压第一组完成(30次按压约18秒即完成),因通气延误开始CPR时间最少。
只有不足50%的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多,但其中之一是ABC的顺序,开放气道和人工呼吸对救援者开始做最为困难。开始就胸外按压可使更多心脏骤停者得到CPR,特别对不能或不愿予人工通气者至少会实施胸外按压。
这对大多数骤停者采取急救最为合理。例如,如果单独的急救者看到有人突然倒地,他意识到此人因突发室颤致心脏骤停,一经证实,该人无反应,无呼吸或喘息,急救者应立即求救EMS(救援医疗服务)系统,获取和使用AED(自动体外除颤器),并予CPR。但对一个溺水或其他窒息者在EMS到达前优先予施5组(约2分钟)常规心肺复苏(包括人工呼吸)。此外,新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因,通常复苏按ABC顺序,除非已知心脏病的病因。  

  多数院前心脏骤停患者无法在早期开始4分钟内接受治疗。在早期需要立即作胸外心脏按压来产生血流,为细胞膜提供生成有效节律所需的部分能量。若呼叫救助4~5分钟后急救医务人员才能到达,电击前先做CPR可改善患者生存率。若5分钟内开始除颤,则患者生存率无显著差异。若呼叫救助5分钟后救护车才能到达,先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍。
复苏时应注意多按压、少通气。援救者一旦为患者建立了可靠的通气道,则应立即进行持续胸部按压,不应中断按压来进行通气。在基本生命支持(BLS)阶段,为减少因通气而中断按压的次数,胸部按压/通气比率应至少30:2。因为即使在最佳状况下,CPR产生的心输出量也小于正常值的20%,且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。此外,尽管每分钟通气量小于正常,但患者肺气体交换相对充分,这是由于患者肺血流严重降低,而肺泡通气/血流比值相对正常所致。最近的动物实验证明,胸部按压/通气比率从15:2增至30:2,颈总动脉血流量增加1倍,心输出量增加25%,且不影响氧合和酸碱平衡。

         在进一步生命支持(ALS)阶段,建议不间断胸部按压频率至少为100次/分钟。负责通气的援救者应提供的通气率为8~10次/分钟,但不应过度通气,且需经常轮换(每2~3分钟),以免过度疲劳使CPR质量降低。胸外按压:用力快速、持续勿中断。
当胸外按压时,由于胸内压升高(胸泵理论),在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应(心泵理论)和心脏的瓣膜系统(使血液向一个方向流动)形成血流。在CPR中胸外按压是使患者生存的基本步骤,胸外按压时应该“用力快速”按压。足够的按压深度至少为5cm。
胸外按压率应为100次/分钟,因为按压率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压,应尽量避免按压过程中断。例如,检查脉搏不应多于10秒。动物实验和人类研究均已证明,在CPR的最初数分钟,不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法,其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。
在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非常重要。除颤前胸部按压1.5~3分钟,有助于将血液注入心脏泵内,从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压1~2分钟,有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。

减压期的重要性被强调。减压期胸壁在弹性作用下回弹,在胸腔内形成负压,促使静脉血回流至心脏,从而增加下一次按压周期的前负荷。

减压不充分(如通气过度)较常见,致使CPR时流入心脏和脑的血流量减少。救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分。最近一项随机研究显示,由于很多救援者的不充分减压,导致舒张末期胸内压持续升高。胸壁回弹不完全会明显降低平均动脉压,升高右房压,从而降低冠脉灌注压,导致颅内压升高,进而使脑循环和体循环灌注压明显下降。

北京赛车pk10开奖治疗心脏骤停患者时,应强调尽早除颤,保证胸外按压的质量和持续性,以及低通气频率和充分减压。为了简化CPR的实施,所有单个救援者应采用统一的胸外按压/通气比率(30:2)。

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操作流程:首先评估现场环境安全 
1、意识的判断;用双手轻拍病人双肩,问:“喂!你怎么了?”告知无反应。
2、检查呼吸:观察病人胸部起伏5-10秒(1001、1002、1003、1004、1005…)告知无呼吸
3、呼救:来人啊!喊医生!推抢救车!除颤仪!
4、判断是否有颈动脉搏动;用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处,告之无搏动(数1001,1002,1003,1004,1005…判断五秒以上10秒以下)。
5、松解衣领及裤带。
6、胸外心脏按压;两乳头连线中点(胸骨中下1/3处),用一手掌跟紧贴病人的胸部,两手重叠,接触胸壁的手掌五指翘起,双臂伸直,用上身力量用力按压30次(按压频率100-120次∕分,按压深度5-6cm

7、打开气道:清除口腔分泌物,假牙。仰头抬颏法(如患者无明显头、颈部受伤可使用此法。患者取仰卧位,急救者位于患者一侧,将一只手小鱼际放在患者前额用力使头部后仰,另一只手指放在下颏骨部向上抬颏,使下颌尖、耳垂连线与地面垂直)。
8、人工呼吸:口对口呼吸是最有效的方式,施救者用仰头举颏法畅通气道后,用置于前额保持头后仰的手的拇指和食指捏闭病人的鼻孔,深吸气后,用双唇在病人口唇外缘包绕封住病人的嘴部,用力吹气2次,每次时间1秒以上,吹气量以病人胸部上抬为准。(应用简易呼吸器,一手以“CE”手法固定,一手挤压简易呼吸器,每次送气400-600ml,频率10-12次/分。 )

9、持续2分钟的高效率的CPR:以心脏按压:人工呼吸=30:2的比例进行,操作5个周期。(心脏按压开始送气结束)
10、判断复苏是否有效(听是否有呼吸音,同时触摸是否有颈动脉博动)。
11、整理病人,进一步生命支持。

心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征
(1)观察颈动脉搏动,有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止,表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在,说明病人自主心搏已恢复,可以停止胸外心脏按压。
(2)若无自主呼吸,人工呼吸应继续进行,或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。
(3)复苏有效时,可见病人有眼球活动,口唇、甲床转红,甚至脚可动;观察瞳孔时,可由大变小,并有对光反射。
(4)当有下列情况可考虑终止复苏:
①心肺复苏持续30分钟以上,仍无心搏及自主呼吸,现场又无进一步救治和送治条件,可考虑终止复苏;
②脑死亡,如深度昏迷,瞳孔固定、角膜反射消失,将病人头向两侧转动,眼球原来位置不变等,如无进一步救治和送治条件,现场可考虑停止复苏;
③当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡,无救治指征时。
 

提高抢救成功率的主要因素:1、将重点继续放在高质量的CPR上
2、按压频率至少100次/分(区别于大约100次/分)
3、胸骨下陷深度至少5 ㎝
4、按压后保证胸骨完全回弹
5、胸外按压时最大限度地减少中断
6、避免过度通气

注意事项: 1、口对口吹气量不宜过大,一般不超过1200毫升,胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长,过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患(伤)者气道是否通畅,胸廓是否被吹起。
2、胸外心脏按术只能在患(伤)者心脏停止跳动下才能施行。
3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行,严格按吹气和按压的比例操作,吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。
4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜,过大过猛容易使胸骨骨折,引起气胸血胸;按压的力度过轻,胸腔压力小,不足以推动血液循环。
5、施行心肺复苏术时应将患(伤)者的衣扣及裤带解松,以免引起内脏损伤。
 

 



                          

 

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